Медицинская страховка дмс газпром почему не дают на руки

• травмы, полученные в состоянии алкогольного или другого опьянения;
• протезирование и имплантация зубов;
• травмы, полученные при совершении преступления;
• последствия попытки суицида;
• умышленно нанесённые себе увечья;
• импотенция, бесплодие, аборты;
• пластические операции;
• последствия радиации;
• травмы, полученные при военных действиях, гражданской войне, стихийных бедствиях;
• гепатит, онкология, врождённые патологии, СПИД и т.д.

Ложные сведения

Распространённая причина отказа в возмещении расходов – то, что случай не является страховым. Чтобы такие ситуации не стали неожиданностью, стоит перед заключением договора внимательно изучить правила страхования, которые содержат исключения. Каждая компания устанавливает перечень таких случаев, но можно выделить общие пункты:

Стоит ли обжаловать отказ страховщика?

Оформление полиса ДМС экономит деньги при обращении за медицинской помощью, на что и рассчитывает клиент при заключении договора со страховой компанией. Но нередко встречаются отказы в выплатах или оказании услуг по страховке. Разберёмся, когда такой отказ является правомерным.

Страховая группа СОГАЗ заработала отличную репутацию среди застрахованных лиц. В 2020 году она завоевала первое место по количеству выплат компенсаций по ДМС. Этот факт благотворно повлиял на её рейтинг и подтвердил готовность компании осуществлять выплаты по страховым случаям.

Полис ДМС страховой компании СОГАЗ в 2020 году

Не понаслышке знаю, как может спасать полис ДМС при вынужденном частом обращении в платные клиники. И потому решила на текущий год оформить такой полис. Предложений на рынке много, но моим требованиям с включением в программу определенных клиник и лимитов на конкретные услуги соответствовал полис только СОГАЗа. Что ж обратилась в эту страховую компанию. В очереди сидеть долго не пришлось. Встретила меня миловидная девушка, но стоило ей открыть рот и все впечатление о СОГАЗе сошло на «нет». Девушка болтала без умолка о преимуществах программы, хотя это мне и без нее ясно было, я собственно за тем и пришла. Потом я ее перебила и объяснила, какую именно программу я хочу. Последовал еще один бурный поток слов. В итоге она что-то распечатала (как оказалось, это программа и бланк полиса – но это я уже все прочла дома), затем дала мне поставить в двух местах подпись и под видом, что у нее уже очередь собралась, выпроводила меня.

СОГАЗ застраховал работников ООО «Газпром инвестпроект» по программам ДМС

Корпоративные договоры сопровождают врачи-кураторы, которые консультируют клиентов по вопросам получения медицинских услуг, оказывают помощь в организации специализированной помощи и исследований, контролируют ход лечения и качество оказываемых услуг. В штате компании работают более 120 врачей-экспертов по основным врачебным специальностям, включая стоматологию, кардиологию, неврологию, акушерство и гинекологию, терапию, хирургию, педиатрию.

ТО есть если условиями договора оказание необходимых медицинских услуг действительно не предусмотрено, то их придется оплатить самостоятельно или обратиться за аналогичными по полису ОМС (если такая возможность имеется). Если же врач действует незаконно, отказывая в обозначенной в договоре услуге, то необходимо дать страховщику всю необходимую информацию (о лечебном учреждении, враче и так далее) для решения конфликтной ситуации.

Ситуация, когда врач доказывает нераспространение действительности полиса на определенные услуги, не редки. В таких случаях он предлагает оплатить прием, процедуру, диагностику самостоятельно. Доктор может просто не вдаваться в тонкости и особенности страховой программы пациента. Тогда лучше не сразу идти отдавать деньги за обслуживание, а сначала проконсультироваться с агентом страховщика. Только когда он разъяснит права и возможности лица, уже стоит предпринимать правильные действия.

Законные основания для отказа

Добровольное медицинское страхование подпадает под действие Закона РФ №4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Гражданского кодекса, но отдельного законодательного акта, регулирующего ДМС, в России нет, поэтому список рисков, не страхуемых компаниями, вырабатывается ими самостоятельно в ходе практики и путем заимствования от других страховщиков. В целом, список нестраховых случаев сегодня унифицирован:

1. Выяснить, прикреплены ли вы договором к одной клинике либо к сети мед учреждений.
2. Уточнить на сайте страховщика либо у представителя работодателя, в каких случаях нужно записываться на прием через “колл”-центр страховой компании, а в каких – обращаться в напрямую в поликлинику.
3. Если вам назначено лечение либо диагностика, которого нет в закрепленном договоре мед учреждении, то прежде чем его получать, согласуйте ситуацию со страховой компанией. В случае назначения врача, страховая компания не сможет вам отказать, даже если это потребует с ее стороны отхода от привычных схем оказания медпомощи.
4. Получая амбулаторное либо диспансерное лечение, соблюдайте назначения врача, не нарушайте установленный в мед учреждении режим.

Иногда предварительный звонок бывает не нужен: при выдаче полиса вам сразу сообщают клинику, в которой будет происходить медицинское обслуживание. Вам достаточно иметь на руках полис и удостоверяющий личность документ, который вы предъявите в регистратуре.

Во всех ли клиниках есть обслуживание по ДМС?

Например, человеку назначен врачом плазмофорез, который делают в платном отделении больницы. С этой больницей страховая компания может заключить договор либо оплатить понесенные застрахованным лицом расходы.

Получить полис не смогут граждане, находящиеся на учете по следующим заболеваниям: болезнь Дауна, инвалидности рабочих групп (1 и 2 группы), церебральный паралич дети, имеющие инвалидность, а также пациенты, состоящие на учете в психоневрологических клиниках.

Также предусмотрены для владельцев полисов СОГАЗ ДМС клиники. Эти медицинские учреждения сотрудничают со страховой компанией и для её клиентов в них предусмотрены особые условия (прием без очереди, бесплатные дополнительные услуги и т.д.). Посмотреть наличие клиник для владельцев полисов ДМС можно на официальном сайте СОГАЗ мед.

«Эконом»

Страхование по программе «Персона Эконом» осуществляется для лиц от 1 до 81 года, помимо это происходит защита инвалидов и людей, нуждающихся в медицинском уходе. Также в программу можно застраховать лиц, которые являются социально опасными.

1. Доступ в дорогие частные клиники и государственные больницы с громкими именами.
2. Дорогостоящие высокотехнологичные анализы, например томография.
3. Госпитализация как по экстренным, так и по плановым показателям в отдельные палаты класса люкс.
4. Стоматология включает отбеливание, протезирование и имплантацию.
5. Ведение беременности и принятие родов.
6. Услуги психотерапевта.
7. Диагностика и лечение в зарубежных медучреждениях.

Те же врачи, другие условия

Страхование — это не медицинская, а финансовая услуга. Медицинские услуги оказывают клиники, а страховая просто им платит. В некоторых случаях сначала вы сами платите клинике, а потом страховая перечисляет вам деньги.

Главное за минуту

Обычно ДМС для физлиц предлагают лишь те страховые компании, у которых есть собственные медицинские центры. Так они контролируют затраты на лечение клиентов. Например, «Ингосстрах» владеет сетью клиник «Будь здоров», у «Альфастрахования» региональная сеть медцентров «Альфа — центр здоровья», РЕСО-Гарантия управляет клиниками «Медсвисс». С большой вероятностью своих клиентов они будут направлять именно в эти медучреждения, по крайней мере в базовой программе.

А вот в случае смерти застрахованного по таким программам эти компании обещают заплатить по своим тарифам. Если, конечно, докажете, что всё произошло в результате прямого действия коронавирусной инфекции, а не из-за осложнения после перенесённого заболевания, например.

Многие инфицированные китайским коронавирусом оказались в сложной ситуации вдвойне: в диагнозе CoViD-19 и так мало приятного, но, как выяснилось, ещё и много лет оплачиваемое добровольное медицинское страхование в этом случае не работает (никаких дополнительных услуг или отдельных палат не предоставляется). Лечиться от страшной болезни можно только на общих условиях, по ОМС. Законно ли это?

Как протестироваться на коронавирус у работодателя бесплатно

Например, страховые предложения «Коронавирус.Нет» от СК «Альфа-Страхование», «Стопкоронавирус» от СК «Ингосстрах-жизнь» и «Антивирус. Семья под защитой» от СК «Согласие» практически идентичны, за исключением объёма дистанционных консультационных услуг. Если внимательно изучить условия этих продуктов, становится ясно, что эти компании предлагают новую обёртку для продажи своих традиционных полисов страхования жизни, просто добавив в них формулировку: «Смерть в результате инфекционного заболевания». И, конечно, никакого лечения от коронавируса получить по данной страховке не удастся.

1. Напрямую в медучреждение. Страховая компания выдает клиенту список поликлиник, больниц и медцентров, с которыми сотрудничает. При наступлении страхового случая (болезни), человек просто обращается в нужную клинику без уведомления страховой.
2. После звонка в страховую компанию. Перед тем как обращаться к врачу, человек звонит в свою страховую, которая должна подтвердить, что требуемые медуслуги будут оплачены. Очень часто у оператора в страховой есть медобразование, и он может подобрать подходящую клинику с нужным набором услуг, а также записать клиента на прием к врачу. Такой вариант удобен тем, кто редко пользуется медпомощью, или же возникла экстренная ситуация (например, врач требуется в ночное время или праздники).

По ДМС не будут лечить то, что не предусмотрено договором, а также не будет оплаты за то лечение, которое не было назначено врачом. Также страховая не заплатит, если клиент обратился в учреждение, которое не входит в программу ДМС.

Что лечат по ДМС

ДМС – это услуга крупных страховых компаний. Представляет собой вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи и оказание медицинских услуг в заранее оговоренных лечебных учреждениях, согласно выбранной программе страхования.

7. По объему — есть конечно и очень расширенные программы, куда входит даже психолог. Это всегда ваш выбор — но на здоровье лучше не экономить. Если выбрать ограниченную программу, то впоследствии придется делать выбор — платить ли за какой-то анализ или не платить.

Поэтому большинство страховых просит своих клиентов пройти медицинское анкетирование. Не стоит умалчивать о заболеваниях, впоследствии правда все равно выяснится и договор может быть расторгнут на законных основаниях. Лучше сразу выбирать программу, которая предусматривает покрытие по тому или иному заболеванию.

Что должно входить в ДМС

2. Учитывайте уровень клиники и качества предоставляемых услуг. Безусловно, крупные страховщики работают только с качественными коммерческими клиниками и контролируют уровень сервиса. Однако везде разный уровень и набор врачей специалистов. Где-то более развито одно направление, где-то другое. В идеале нужно выходить на оптимальное соотношение цена — качество.

1. Если застрахованное лицо сообщило неполные или недостоверные сведения относительно состояния здоровья, что повлияло на оценку страховщиком риска наступления страхового случая.
2. Если больной получал мед услуги, которые ему не были назначены лечащим врачом, или, наоборот, не выполнял его предписаний. Либо не соблюдал больничный режим.
3. Возмещению не подлежат обращения пациента в учреждения, с которыми у страховой компании нет заключенного договора, либо данное обращение не было согласовано.
4. Не будет возмещено лечение травм либо патологических состояний, возникших в результате наркологического, токсикологического или алкогольного опьянения. В том числе при управлении транспортными средствами в подобном состоянии. Если вы доверите управление транспорта лицу, в таком состоянии находящемуся, то это также будет причиной отказа в оплате лечения.
5. Не являются страховыми случаями травмы, полученные при управлении транспортным средством в состоянии утомления, ухудшения внимания из-за приема лекарственных средств.

Иногда предварительный звонок бывает не нужен: при выдаче полиса вам сразу сообщают клинику, в которой будет происходить медицинское обслуживание. Вам достаточно иметь на руках полис и удостоверяющий личность документ, который вы предъявите в регистратуре.

Во всех ли клиниках есть обслуживание по ДМС?

В некоторых случаях прикрепление осуществляется к определенной клинике, в других – к сети мед учреждений. Кроме того, многие страховые компании обеспечивают работу круглосуточной бесплатной телефонной линии.

Страхование относится к финансовым услугам, поэтому за деятельностью страховых компаний следит Центробанк РФ, он же выдает лицензию на этот вид деятельности. Наличие документа, разрешающего работать на страховом рынке, – это первый критерий, по которому надо выбирать страховщика.

Правила использования полиса ДМС

Программа для тех, кто не обращается часто за медицинской помощью, а только в экстренных случаях. В базовый пакет входят экстренный стационар, скорая медицинская помощь, телемедицина. диагностическую программу можно включить дополнительно.

Ингосстрах

Она зависит не только от конкретного страховщика, но и от вида программы. В одной компании вам могут предложить несколько пакетов. Например, Стандартный, Оптимальный и Расширенный. Цена будет тем выше, чем старше клиент, чем больше у него хронических заболеваний. На стоимость влияет даже пол, для женщин, как правило, услуги дороже, вид профессиональной деятельности. Включение дополнительных опций, например, стоматологических услуг, также приводит к увеличению цены.